原告： 姓名：＿＿＿＿＿＿ 住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 电话：＿＿＿＿＿
    委托代理人：姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 性别：＿＿年龄：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

    民族：＿＿＿ 职务：＿＿＿ 工作单位：＿＿＿＿＿＿住址：＿＿＿＿电话：＿＿＿＿＿＿＿

    被告： 姓名：＿＿＿＿＿＿ 住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 电话：＿＿＿＿＿＿＿＿

    诉讼请求：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

    事实和理由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

    此 致

＿＿＿＿＿人民法院

                                   原告人：＿＿＿＿＿＿＿（盖章）

                                        ＿＿＿＿年＿＿月＿＿日